□楚天都市报极目新闻记者 晏雯 摄影：楚天都市报极目新闻记者 宋枕涛 通讯员 罗俊华 王芳

“保命”还是“保乳”？长久以来，这是一道放在无数乳腺癌患者面前痛苦而艰难的选择题。很多女性患者的第一反应是：“只要能活命，切就切了吧。”但术后，乳房的缺失带来的不仅是身体上的创伤，更是心理上难以愈合的伤疤。

如今，这不再是一道选择题。随着医学的发展，乳腺癌已成为可以长期管理的慢性病。早期乳腺癌患者的5年生存率已超过85%，有些分型甚至达到93%以上。在生存得到保障的前提下，“活得漂亮”同样重要。

从“能切就切”到“能保尽保”，从新辅助治疗为保乳“铺路”到乳房重建让美丽“失而复得”……5月20日下午，“323攻坚-癌症防治专家谈（第三季）”的第五场，湖北省肿瘤医院乳腺中心副主任邵军为广大网友解读乳腺癌治疗的新理念。

保乳与保命，不是单选题

很多患者和家属都有一个根深蒂固的观念：“保乳手术可能会‘留后患’，只有乳房全切，才不容易复发。”邵军主任开门见山地指出这一常见误区。“大量临床研究表明，保乳手术加术后放疗，与全乳切除手术相比，长期生存率没有差异，甚至在某些研究中保乳组略优。”

他引用了一项来自荷兰的大型临床研究：“这项研究纳入了上万例乳腺癌患者，随访时间超过十年，结果证实，保乳手术跟改良根治术的效果是一致的。保乳不等于切不干净，这是一个必须纠正的误区。”

他进一步解释，保乳手术的关键不是“切得少”，而是“切得准”。只要切缘病理检查确认没有癌细胞残留，保乳的效果和安全性与全切是一样的。

既然保乳效果这么好，为什么临床上选择保乳的患者比例并不高？邵军主任坦言，欧美发达国家的保乳率可以达到60%—70%，而我国总体保乳率只有20%左右，一是观念问题，很多患者和家人认为“切得越干净越安全”；二是就诊偏晚，很多患者发现时肿瘤已经较大，失去了保乳的最佳时机；三是医疗资源分布不均衡，保乳手术对医生的技术、医院的设备和放疗配套都有较高要求。目前，在湖北省肿瘤医院乳腺中心，保乳率已接近50%。

保乳并非年轻人“专利”

邵军主任分享了一个印象深刻的案例。他曾遇到一位年轻患者，“我们建议保乳，告诉她研究证据非常充分，保乳和全切的效果是一致的。但患者的母亲和丈夫都说‘不在乎外形怎么样，只要把病治好就行。’”最终，在家人的影响下，她选择了全切。

“过了十几年，她的孩子上了大学，她来找我说，很后悔当年的决定。”邵军主任感慨，如果当时她能意识到这两种治疗效果是一样的，甚至保乳效果更好、创伤更小，相信她一定会做出不同的选择。

而现在，情况已经大不相同。“现在六七十岁的患者中，保乳的也越来越多。”邵军主任说，团队做过年龄最大的保乳患者是78岁。一般年纪越大的人，越不愿意做大手术。保乳手术创伤小、恢复快，腋窝保留得好，上肢功能不受影响，可能三四天就能出院，患者反而更能接受。

其实，对于老年患者来说，保乳的优势尤其明显。老年乳腺癌大多是激素受体阳性的Luminal型，术后可能连化疗都不用，口服内分泌治疗即可，术后上肢功能障碍很少发生，对老年患者很友好。

新辅助治疗：让“不可能”变成“可能”

什么样的人适合做保乳手术？邵军主任给出答案，简单来说，满足三个条件：第一，肿瘤不能太大，相对于乳房体积来说，切除后能保留良好的外形；第二，肿瘤最好是单发的；第三，患者有保乳意愿。手术后必须配合放疗，所以有放疗禁忌证的患者就不适合接受手术。

但他特别强调，即使初诊时不符合保乳条件，也不要放弃希望。通过术前的新辅助治疗，让肿瘤缩小后，很多原本不能保乳的患者，最终成功保乳。

什么是新辅助治疗？邵军主任通俗解释：就是手术前做的治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。它的作用有三个：第一，把肿瘤“打小”，让原本不能保乳的患者变得可以保乳，这叫“降期保乳”；第二，“试药”，看肿瘤对哪种药物敏感，术后可以继续用有效方案；第三，提高病理完全缓解率，有些患者治疗后肿瘤细胞完全坏死，预后很好。

他举例说：“对于HER2阳性或三阴性乳腺癌这两种‘比较凶’的类型，现在新辅助治疗后达到病理学完全缓解的比例可达到60%至70%。一个七八厘米的肿瘤，做完新辅助治疗后缩小到一两厘米，可成功保乳。所以，新辅助治疗是为保乳铺路、为精准治疗探路。”

邵军主任还特别提到了多学科联合诊疗（MDT）的作用。“我们中心每周一下午，乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、超声科的专家一起，为新入院或病情复杂的患者‘会诊把脉’。”他介绍，患者能不能保乳？需不需要先做新辅助治疗？术后要不要放疗？内分泌治疗用什么方案？这些问题一次性讨论清楚，制定最优化的综合方案。

“实现保乳，不是一个人的战斗，而是一个团队的系统工程。我们中心从2013年开始坚持MDT，已经十多年了，惠及了上万名患者。”邵军主任表示，从术前的精准诊断和方案设计，到术中的精细操作，再到术后的规范治疗和长期随访，每个环节都至关重要。也正是因为有了强大的MDT团队支持，才能给患者提供“保乳又保命”的底气。

乳房重建：

健康与美丽，可一步到位

如果医生评估后认为保乳手术风险太大，患者只剩下“全切”这一条路了吗？邵军主任明确回答：“当然不是。对于不能保乳的患者，我们还有第二个选择：乳房重建。”

他介绍说，乳房重建分为即刻重建和延期重建。“即刻重建就是在切除肿瘤的同时，马上用假体或自体组织造一个新乳房，患者醒来后，乳房还在。”这种“一站式”方案有很多好处：少受一次罪、少一次麻醉、总费用更低、心理创伤更小。

目前主流的重建方式有两类。第一类是假体重建，优点是手术相对简单、时间短、恢复快；缺点是有一定概率的包膜挛缩、移位等问题。第二类是自体组织重建，其中最先进的技术就是DIEP皮瓣乳房再造，这可谓是变“废”为宝的技术。

通俗地说，DIEP乳房再造术就是把患者下腹部的赘肉，那块带有血供的脂肪和皮肤，移植到胸部，重新塑造一个乳房。但该手术只取皮肤和脂肪，完整保留腹肌和神经，术后腹部的运动功能不受影响，肚子上只留一个横向疤痕，位置很低。这个手术一举两得：既再造了乳房，又减掉了小肚子。

当然，DIEP手术对医生的要求极高。“需要在显微镜下进行血管吻合，一根血管只有1—2毫米粗，所以被称为乳腺外科手术‘皇冠上的明珠’。”邵军主任说。据了解，该中心已成功开展了数十例DIEP手术，技术较为成熟。

精准治疗时代：

让患者活得久、活得好

回顾自己从医二十多年的经历，邵军主任感慨：“最大的变化是治疗理念的转变。二十年前，我们的目标是‘把肿瘤切干净’；十年前，我们开始追求‘保乳保腋窝’；现在的目标是‘精准治疗、全程管理、提高生活质量’。”

如今，乳腺癌的治疗已进入精准治疗时代。“团队根据患者的分子分型‘量体裁衣’，达到更加精准的治疗。”他举例表示，对于激素受体阳性的患者，有高效的内分泌治疗；对于HER2阳性的患者，有靶向药物，效果非常好；对于三阴性乳腺癌，免疫治疗也取得了突破。

直播最后，邵军主任分享自己的“肺腑之言”：“乳腺癌并不可怕，这是一个治疗效果非常好的疾病。我从医这么多年，绝大多数乳腺癌患者愈后都非常好。保乳不仅可以保命，还能提供更好的生活质量。不管是年轻女性还是老年患者，保乳手术都是一种很好的选择。”

“随着精准治疗的发展，根据分子分型分成十几类，每种类型有不同的最佳方案。未来，更多患者可以避免化疗，更多患者可以成功保乳，更多晚期患者可以长期带瘤生存。我们有信心，乳腺癌终将成为像高血压、糖尿病一样可控的慢性病。”